Pancytopenia u psa i kota – jak podejść do pacjenta z obniżeniem wszystkich linii komórkowych?

Pancytopenia jest jednym z tych wyników morfologii, które wymagają od lekarza spojrzenia na cały obraz hematologiczny, a nie na pojedynczy parametr.

Taki wynik może być konsekwencją uszkodzenia lub niewydolności szpiku kostnego, ale nie każda pancytopenia oznacza aplazję szpiku. Podobny obraz może pojawić się również w przebiegu ciężkich zakażeń, sepsy, chorób immunologicznych, procesów nowotworowych czy działania leków i toksyn.

Dlatego po otrzymaniu wyniku z pancytopenią warto zadać sobie kilka podstawowych pytań: Czy pancytopenia jest rzeczywista? Jaki mechanizm odpowiada za spadek poszczególnych linii komórkowych? I czy konieczna jest diagnostyka szpiku?

CZYM JEST PANCYTOPENIA?

Pancytopenię definiuje się jako jednoczesne zmniejszenie liczby trzech głównych populacji komórek krwi:

• erytrocytów

• leukocytów (przede wszystkim neutrofili)

• płytek krwi

W praktyce laboratoryjnej warto jednak pamiętać, że sama obecność trzech wartości poniżej zakresu referencyjnego nie powinna automatycznie prowadzić do rozpoznania choroby szpiku.

Przed rozpoczęciem diagnostyki przyczynowej należy upewnić się, że wynik jest wiarygodny.

Szczególnie istotne są:

• jakość próbki

• obecność skrzepów lub agregatów płytek

• stopień hemolizy

• aktualność zakresów referencyjnych dla gatunku i wieku zwierzęcia

W przypadku znacznej trombocytopenii u kota szczególne znaczenie może mieć agregacja płytek i związane z nią zaniżenie ich liczby przez analizator. Podobnie obecność skrzepu w próbce może prowadzić do zaniżenia kilku parametrów jednocześnie.

Dlatego pierwszym krokiem nie powinno być pytanie „Co spowodowało pancytopenię?”, ale: „Czy mam do czynienia z prawdziwą pancytopenią?”

PANCYTOPENIA – CZY PROBLEM ZNAJDUJE SIĘ W SZPIKU?

Jednoczesne zmniejszenie liczby kilku linii komórkowych naturalnie kieruje uwagę w stronę szpiku kostnego.

Jest to szczególnie istotne, ponieważ komórki różnych linii hematopoetycznych nie mają takiego samego czasu życia. W przypadku rozlanego uszkodzenia szpiku neutropenia może pojawić się wcześniej niż trombocytopenia i niedokrwistość. W miarę postępu procesu mogą zostać zajęte wszystkie trzy główne linie komórkowe.

Do potencjalnych przyczyn związanych z niewydolnością lub uszkodzeniem szpiku należą m.in.:

• aplazja lub hipoplazja szpiku

• zwłóknienie szpiku

• nacieczenie szpiku przez nowotwór

• białaczki

• zespoły mielodysplastyczne

• niektóre choroby immunologiczne

• toksyczne lub polekowe uszkodzenie komórek prekursorowych

• wybrane zakażenia

Nie oznacza to jednak, że każda pancytopenia jest pierwotną chorobą szpiku.

NIE KAŻDA PANCYTOPENIA OZNACZA APLAZJĘ SZPIKU

To jedno z ważniejszych zastrzeżeń przy interpretacji takiego wyniku. Pancytopenia może być również konsekwencją procesów, w których szpik nie jest pierwotnym miejscem patologii. Przykładem jest ciężka sepsa. W jej przebiegu może dochodzić jednocześnie do zmian w liczbie neutrofili, niedokrwistości związanej z procesem zapalnym lub innymi mechanizmami oraz małopłytkowości wynikającej m.in. ze zwiększonego zużycia płytek lub DIC.

U psów i kotów należy również brać pod uwagę choroby zakaźne. W zależności od gatunku i sytuacji klinicznej w diagnostyce różnicowej mogą znaleźć się m.in.:

• Ehrlichia canis

• parwowirus psów

• wirus panleukopenii kotów

• FeLV

• FIV

• inne zakażenia związane z uszkodzeniem hematopoezy lub ciężkim uogólnionym stanem zapalnym

W literaturze dotyczącej pancytopenii u psów szczególnie często wymieniane są ehrlichioza, parwowiroza, sepsa oraz działanie leków i substancji toksycznych.

CO WARTO OCENIĆ W MORFOLOGII?

1. Erytrogram

Warto odpowiedzieć na pytanie, jaki charakter ma niedokrwistość. W przypadku zajęcia szpiku niedokrwistość często ma charakter nieregeneratywny, ale sam brak regeneracji nie pozwala rozstrzygnąć, czy przyczyną jest pierwotna choroba szpiku. Znaczenie ma cały obraz hematologiczny.

2. Leukogram

Samo stwierdzenie leukopenii również jest niewystarczające. Kluczowe pytanie brzmi: Która populacja leukocytów odpowiada za leukopenię? Szczególną uwagę należy zwrócić na liczbę neutrofili. Neutropenia może wynikać m.in. ze zmniejszonej produkcji w szpiku, zwiększonego zużycia lub migracji do tkanek, destrukcji immunologicznej czy działania leków i czynników zakaźnych.

W przypadku podejrzenia choroby szpiku znaczenie ma również obecność nieprawidłowych lub niedojrzałych komórek w krwi obwodowej.

3. Płytki krwi

Przy trombocytopenii trzeba odpowiedzieć na podstawowe pytanie: czy wynik jest prawdziwy? Szczególnie u kotów należy zawsze pamiętać o agregacji płytek. Jeżeli liczba płytek jest bardzo niska, a obraz kliniczny nie odpowiada ciężkiej małopłytkowości, ocena rozmazu może być kluczowa.

Dopiero po wykluczeniu artefaktu można zastanawiać się, czy przyczyną jest:

• zmniejszona produkcja

• zwiększone zużycie

• zwiększone niszczenie

• utrata

• sekwestracja

W przypadku rzeczywistej pancytopenii zmniejszenie liczby płytek może być kolejnym elementem wskazującym na zaburzenie hematopoezy.

CO MOŻE WYKAZAĆ ROZMAZ KRWI?

Automatyczny analizator dostarcza bardzo cennych danych, ale nie zastępuje oceny morfologii komórek.

Rozmaz może pomóc:

• potwierdzić lub zakwestionować wynik analizatora

• wykazać agregaty płytek

• ocenić stopień regeneracji erytrocytów

• wykazać zmiany toksyczne neutrofili

• wykazać nieprawidłowe lub niedojrzałe komórki

• wskazać na obecność niektórych czynników zakaźnych

• dostarczyć dodatkowych informacji o charakterze procesu

Warto przy tym pamiętać, że prawidłowy obraz rozmazu krwi obwodowej nie wyklucza choroby szpiku.

KIEDY POMYŚLEĆ O BADANIU SZPIKU?

Jeżeli pancytopenia jest rzeczywista i utrzymuje się bez wyjaśnienia, badanie szpiku może być kolejnym ważnym etapem diagnostyki.

Szczególnie istotne są sytuacje, w których:

• występuje niewyjaśniona pancytopenia

• cytopenie dotyczą kilku linii komórkowych

• występuje nieregeneratywna niedokrwistość wraz z innymi cytopeniami

• w krwi obwodowej pojawiają się nieprawidłowe lub niedojrzałe komórki

• podejrzewana jest choroba naciekowa szpiku

• istnieje podejrzenie zespołu mielodysplastycznego lub białaczki

• konieczne jest różnicowanie aplazji/hipoplazji szpiku z innymi procesami

Ocena szpiku powinna być interpretowana zawsze w połączeniu z aktualną morfologią krwi, informacjami klinicznymi oraz innymi wynikami badań. Sam preparat szpiku nie powinien być oceniany w oderwaniu od obrazu krwi obwodowej.

PANCYTOPENIA – PRAKTYCZNY ALGORYTM

W praktyce diagnostycznej można więc przyjąć następujący schemat:

1. Potwierdź wynik

2. Oceń jakość próbki i wyklucz artefakty

3. Oceń rozmaz krwi

• erytrocyty

• leukocyty

• płytki

• obecność komórek atypowych/niedojrzałych

4. Określ charakter poszczególnych cytopenii

• regeneratywna czy nieregeneratywna niedokrwistość

• neutropenia czy inny typ leukopenii

• rzeczywista trombocytopenia czy agregacja płytek

5. Poszukaj przyczyn pozaszpikowych

• zakażenia

• sepsa

• krwawienie/zużycie

• procesy immunologiczne

• leki i toksyny

• inne choroby ogólnoustrojowe

6. Jeżeli pancytopenia pozostaje niewyjaśniona – rozważ badanie szpiku

To ważne, ponieważ rozpoznanie „pancytopenia” nie jest rozpoznaniem etiologicznym. Jest opisem obrazu hematologicznego, który dopiero prowadzi nas do kolejnego etapu diagnostyki.