Bakterie w osadzie moczu, a posiew jałowy – jak interpretować rozbieżne wyniki?
„W badaniu ogólnym moczu stwierdzono liczne bakterie, ale posiew jest ujemny. Jak to możliwe?”
To pytanie regularnie pojawia się w kontaktach lekarzy weterynarii z laboratorium. Inną często zgłaszaną wątpliwością jest sytuacja, w której w osadzie moczu obserwuje się liczne bakterie, ale jedynie 5–10 leukocytów w polu widzenia.
Czy takie wyniki są wiarygodne? Czy mogą świadczyć o kontaminacji próbki? I jak interpretować je w przypadku moczu pobranego przez cystocentezę?
Rozbieżności te wymagają uwzględnienia zarówno ograniczeń poszczególnych metod diagnostycznych, jak i warunków pobrania materiału oraz obrazu klinicznego pacjenta.
Warto więc przyjrzeć się kilku często spotykanym scenariuszom.
BAKTERIE WIDOCZNE W BADANIU MIKROSKOPOWYM POWINNY WYROSNĄĆ W POSIEWIE - CZY ZAWSZE?
Jednym z częstych założeń interpretacyjnych jest przekonanie, że stwierdzenie bakterii w osadzie moczu powinno zawsze wiązać się z dodatnim wynikiem posiewu.
W badaniu mikroskopowym identyfikujemy struktury odpowiadające morfologicznie bakteriom. Metoda ta nie pozwala jednak określić, czy obserwowane drobnoustroje są żywe i zdolne do namnażania.
Posiew mikrobiologiczny służy natomiast wykrywaniu żywych drobnoustrojów zdolnych do wzrostu w zastosowanych warunkach hodowli.
Obecność bakterii w osadzie nie jest więc równoznaczna z uzyskaniem dodatniego wyniku posiewu.
Na ograniczoną zgodność pomiędzy cytologicznym wykrywaniem bakterii a wynikami hodowli zwracają uwagę wytyczne ISCAID (International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Mikroskopowa ocena osadu stanowi wartościowy element diagnostyki, jednak nie pozwala jednoznacznie przewidzieć wyniku posiewu.
Rozbieżności między obiema metodami wykazano również w badaniach obejmujących próbki moczu pobrane przez cystocentezę.
DLACZEGO BAKTERIE WIDOCZNE W OSADZIE MOGĄ NIE WYROSNĄĆ W POSIEWIE?
Istnieje kilka możliwych przyczyn takiej rozbieżności.
1. Obecność bakterii niezdolnych do namnażania
Mikroskopowa identyfikacja struktur bakteryjnych nie pozwala ocenić ich żywotności. Bakterie, które zostały uszkodzone lub utraciły zdolność do namnażania, mogą nadal zachowywać cechy morfologiczne umożliwiające ich obserwację w preparacie.
Jedną z sytuacji, w których może do tego dojść, jest wcześniejsze leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Antybiotykoterapia może zahamować wzrost bakterii w hodowli, mimo że w badaniu mikroskopowym nadal obserwowane są struktury odpowiadające drobnoustrojom.
2. Czynniki przedanalityczne
Na wynik posiewu wpływają również sposób pobrania próbki, czas od pobrania do wykonania badania oraz warunki jej przechowywania i transportu. Nieprawidłowe postępowanie z materiałem może zmieniać liczbę żywych drobnoustrojów obecnych w próbce, a tym samym wpływać na wynik hodowli.
3. Ograniczenia metody hodowli mikrobiologicznej
Standardowy posiew moczu wykonywany jest z wykorzystaniem określonych podłoży, warunków atmosferycznych i czasu inkubacji. Nie wszystkie drobnoustroje mogą zostać wykryte w rutynowych warunkach hodowli. Dlatego wynik „brak wzrostu” oznacza, że nie uzyskano wzrostu bakterii w zastosowanych warunkach badania. Nie stanowi natomiast bezwzględnego dowodu nieobecności jakichkolwiek drobnoustrojów w próbce.
4. Ograniczenia oceny mikroskopowej
Należy również uwzględnić możliwość błędnej identyfikacji struktur obserwowanych w osadzie. Niektóre elementy preparatu mogą morfologicznie przypominać bakterie.
Żadna z wymienionych przyczyn nie powinna być przyjmowana automatycznie. Ustalenie najbardziej prawdopodobnego wyjaśnienia wymaga analizy konkretnego przypadku.
A JEŚLI MOCZ POBRANO PRZEZ CYSTOCENTEZĘ?
Sposób pobrania próbki ma istotne znaczenie dla interpretacji wyników badania mikrobiologicznego.
Cystocenteza jest metodą preferowaną do pobierania moczu na posiew, ponieważ ogranicza ryzyko kontaminacji drobnoustrojami pochodzącymi z dalszych odcinków dróg moczowych oraz środowiska zewnętrznego. Takie postępowanie zalecają również wytyczne ISCAID.
Nie oznacza to jednak, że cystocenteza całkowicie eliminuje możliwość kontaminacji ani że wyniki mikroskopii i posiewu muszą być zgodne.
Cystocenteza ogranicza ryzyko kontaminacji związanej z pobraniem materiału, ale nie eliminuje biologicznych i technicznych różnic między oceną mikroskopową a hodowlą.
Jeżeli więc w moczu pobranym przez cystocentezę stwierdzono liczne bakterie, a posiew jest ujemny, należy rozważyć:
czy obserwowane struktury rzeczywiście są bakteriami
czy są to żywe bakterie zdolne do wzrostu
czy pacjent otrzymywał wcześniej leczenie przeciwdrobnoustrojowe
czy próbka była właściwie pobrana (cystocenteza ogranicza, ale nie eliminuje całkowicie możliwości kontaminacji)
czy próbka była prawidłowo przechowywana i transportowana
czy zastosowane warunki hodowli były odpowiednie
oraz czy wynik pasuje do obrazu klinicznego
CZY DUŻEJ LICZBIE BAKTERII ZAWSZE POWINNA TOWARZYSZYĆ NASILONA PYURIA?
Kolejnym częstym założeniem jest oczekiwanie, że liczba leukocytów w moczu będzie proporcjonalna do liczby obserwowanych bakterii. Zależność między bakteriurią a pyurią nie ma jednak charakteru proporcjonalnego.
Obecność bakterii może wiązać się z reakcją zapalną, jednak jej nasilenie zależy od wielu czynników, w tym od charakteru procesu chorobowego oraz odpowiedzi organizmu. Możliwe jest zatem stwierdzenie licznych bakterii w osadzie przy niewielkiej liczbie leukocytów, na przykład 5–10 w polu widzenia.
Niewielka liczba leukocytów nie wyklucza bakteriurii, a obecność licznych bakterii nie musi wiązać się z nasilonym odczynem zapalnym.
Nie można zatem uznać, że wynik wskazujący na liczne bakterie i niewielką pyurię sam w sobie świadczy o kontaminacji próbki.
BAKTERIURIA A BAKTERYJNE ZAPALENIE PĘCHERZA
Stwierdzenie bakterii w moczu nie jest równoznaczne z rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia pęcherza.
Rozpoznanie klinicznego zapalenia pęcherza wymaga uwzględnienia objawów ze strony dolnych dróg moczowych oraz wyników badań dodatkowych.
Wytyczne ISCAID podkreślają znaczenie objawów klinicznych w diagnostyce bakteryjnego zapalenia pęcherza, przy jednoczesnym wykorzystaniu badania ogólnego moczu i posiewu jako metod dostarczających informacji wspierających rozpoznanie.
Istotne jest przy tym odróżnienie klinicznego zakażenia od bakteriurii subklinicznej.
CZYM JEST BAKTERIURIA SUBKLINICZNA?
Bakteriuria subkliniczna oznacza obecność bakterii potwierdzoną dodatnim posiewem prawidłowo pobranej próbki moczu u pacjenta bez klinicznych objawów zakażenia układu moczowego.
Zgodnie z definicją ISCAID samo mikroskopowe stwierdzenie bakterii w osadzie nie jest wystarczające do rozpoznania bakteriurii subklinicznicznej, wymaga ona potwierdzenia w posiewie. Nie jest więc wyjaśnieniem sytuacji, w której bakterie są widoczne w osadzie, ale hodowla pozostaje ujemna.
U JAKICH PACJENTÓW WYSTĘPUJE BAKTERIURIA SUBKLINICZNA?
Bakteriuria subkliniczna może występować u zwierząt bez rozpoznanych chorób predysponujących. Według danych przytaczanych w wytycznych ISCAID częstość jej występowania u zdrowych psów wynosi około 2,1–12%. Wyższe wartości opisywano w wybranych grupach pacjentów z chorobami współistniejącymi. Należą do nich między innymi pacjenci:
z cukrzycą
z niektórymi zaburzeniami metabolicznymi
ze znaczną otyłością
z chorobami neurologicznymi prowadzącymi do zaburzeń opróżniania pęcherza
przewlekle sparaliżowani
otrzymujący leki immunosupresyjne, w tym glikokortykosteroidy lub cyklosporynę
Bakteriuria subkliniczna nie jest definiowana przez liczbę bakterii w moczu ani obecność lub brak pyurii. Nawet obfity wzrost bakterii w posiewie, przekraczający 100 000 CFU/ml, nie pozwala samodzielnie odróżnić bakteriurii subklinicznej od klinicznego zapalenia pęcherza. O rozróżnieniu decyduje przede wszystkim obraz kliniczny pacjenta.
Co istotne, samo rozpoznanie bakteriurii subklinicznej zazwyczaj nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii. Wytyczne ISCAID odradzają rutynowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe takich pacjentów, wskazując na konieczność indywidualnej oceny szczególnych sytuacji klinicznych.
INTERPRETACJA ROZBIEŻNYCH WYNIKÓW – NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ?
W przypadku niezgodności między wynikami badania mikroskopowego i posiewu pomocna jest analiza następujących zagadnień:
Sposób pobrania moczu. Czy materiał pobrano przez cystocentezę, cewnikowanie czy metodą spontanicznej mikcji? Jak wpływa to na ryzyko kontaminacji?
Wcześniejsze leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Czy pacjent otrzymywał antybiotyki przed pobraniem próbki?
Warunki przedanalityczne. Jak długo i w jakich warunkach przechowywano oraz transportowano materiał?
Ocena mikroskopowa. Czy obserwowane struktury można jednoznacznie zidentyfikować jako bakterie?
Pozostałe parametry badania moczu. Czy stwierdzono pyurię, hematurię lub inne zmiany istotne dla interpretacji?
Objawy kliniczne. Czy pacjent wykazuje objawy ze strony dolnych dróg moczowych?
Znaczenie wyniku posiewu. Czy wynik rzeczywiście pozostaje w sprzeczności z obrazem klinicznym, czy jedynie nie potwierdza wstępnej hipotezy diagnostycznej?
Możliwość bakteriurii subklinicznej. Jeżeli posiew jest dodatni, ale pacjent nie wykazuje objawów klinicznych, czy stwierdzona bakteriuria ma znaczenie kliniczne?
PODSUMOWANIE
Mikroskopowa ocena osadu moczu i posiew mikrobiologiczny są metodami wzajemnie się uzupełniającymi, ale dostarczającymi różnych informacji diagnostycznych.
Obecność bakterii w osadzie nie gwarantuje dodatniego wyniku posiewu, również w przypadku moczu pobranego przez cystocentezę. Niewielka liczba leukocytów nie wyklucza bakteriurii, natomiast sama obecność bakterii nie jest wystarczająca do rozpoznania bakteryjnego zapalenia pęcherza.
Kontaminacja, ograniczenia metod diagnostycznych i czynniki przedanalityczne mogą mieć znaczenie dla interpretacji rozbieżności, jednak żadna z tych przyczyn nie powinna być zakładana bez analizy dostępnych informacji.
Komentarze